19 Ago El error humano o el factor humano
El ingeniero Miguel Núñez, colaborador de la OMI en materia de buques de pesca y seguridad, y con más de 25 años de experiencia en su especialidad, apuesta por una forma holística de ver el mundo de la pesca: “El recurso, la ecología, la contaminación ambiental, la seguridad o la formación se sustentan en los pilares de la sociedad, la economía y el medio ambiente dentro de la sostenibilidad, actualmente bajo la bandera de los ODS de 2030. Uno de los integradores de todo esto es el propio pescador al cual, en caso de accidentes, se le ha atribuido con frecuencia ser el principal causante”. Sigue leyendo este interesante artículo en el enlace del titular.
Miguel J. Núñez Sánchez .Dr. En Ingeniería Naval y Oceánica de la UPM,Cuerpo de Ingenieros Navales del Estado y Colaborador
De la Organización Marítima Internacional en materia de buques de pesca
Llevo 25 años trabajando como ingeniero naval y parte de ellos intentando encontrar soluciones a problemas como la siniestralidad en el mundo de la pesca que, en mi opinión, es un sector mucho más complejo que el de los buques mercantes.
Hace un año escribí en esta revista un artículo que trataba sobre la seguridad y las condiciones laborales de los pescadores a nivel global. Indicaba cómo el entorno internacional ha cambiado para entender la pesca de una manera holística. El recurso, la ecología, la contaminación ambiental, la seguridad o la formación se sustentan en los pilares de la sociedad, la economía y el medio ambiente dentro de la sostenibilidad, actualmente bajo la bandera de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de 2030. Uno de los integradores de todo esto es el propio pescador al cual, en caso de accidentes, se le ha atribuido con frecuencia ser el principal causante.
Cuando trabajé en mi tesis doctoral sobre accidentes de pesqueros me encontré con que el “error humano” se ha convertido en un “cajón desastre”, tanto que comúnmente se dice que es la causa del 70% de los accidentes en la mar.
En una aproximación clásica, al investigar accidentes se parte de que el sistema ha fallado y empezamos a pensar en qué ha ido mal, buscando la “causa raíz”. Intentamos llegar al origen del problema encadenando unos acontecimientos con otros por medio de árboles de eventos y modelos más o menos elaborados. “Rebobinamos una película” intentando hallar un flujo que nos lleve a las consecuencias del accidente. Esto va bien si tenemos acceso a toda ella, pero la realidad es muy diferente ya que casi siempre nos faltan “escenas”. Aunque los humanos tenemos la intuición que nos ayuda a completar los eventos que nos faltan para ir del origen al final, el asunto no es baladí porque el diablo puede estar en esos detalles que nos faltan.
Hay muchas teorías al respecto de la seguridad de la vida humana en la mar y en el trabajo a bordo. Los que estamos educados en sistemas más cartesianos hemos desarrollado esquemas basados en la racionalidad del trabajo, considerando tareas mecánicas o regladas más o menos repetidas. Esto lleva a pensar que “en un mundo ideal” un pescador puede ser asimilado a una “máquina” que, si se entrena y se protege adecuadamente, puede hacer un trabajo seguro, menos incómodo y eficaz. Esto es lo que se llama “trabajar como uno se imagina”. Por otro lado, el “trabajo como se hace” es la realidad de cada día, que debería aproximarse en un mundo ideal a lo anterior. Esto último lo conseguiríamos con formación, con experiencia, con un barco con más medidas de seguridad, etcétera.Por otro lado, como los humanos no somos robots variamos en comportamientos y a veces fallamos, surge la tentación de cerrar el círculo de una investigación simplificando y achacándolo a factores personales o de la actividad en sí. Esta “causa probada” crece con nuevos accidentes, reforzándose cada vez más esa respuesta, y ahí llegamos al 70% de error humano. Después hay que buscar de alguna manera una exculpación a ese error porque, aunque parece fácil, probablemente sea poco justo culpar a una persona de todo.
En los años 80 y 90 el mundo marítimo desarrolló sistemas de gestión de la seguridad en las que escribimos lo que hacemos bien y hacemos lo que está escrito, incluyendo también a la Compañía (en los pesqueros el armador) como responsable. Hace años tuve discusiones interesantes con compañeros del sector sobre la conveniencia de implantar sistemas de gestión en pesqueros. Con estos sistemas tendríamos procedimientos para evitar los fallos, pero no conseguimos llegar a una solución mágica que garantizara disminuir accidentes.
Curiosamente en el sector marítimo todo ha ido aceptablemente bien. El sector se ha ocupado de acontecimientos adversos, se han evitado accidentes y el sistema ha sido mejorado sustancialmente, pero llega un momento en que no se puede hacer mucho más y nos lleva a curiosas paradojas. Actualmente hay muchos menos accidentes de buques mercantes, pero se hace mucho más difícil encontrar la causa raíz, pudiendo llegar un momento en que falten datos para llegar a conclusiones correctas.
El problema con el que nos enfrentamos en la pesca es que no es solamente una actividad técnica u operativa sino muy social, económica y ecológica con lo que sistemas de gestión difícilmente son capaces de tratar el conjunto adecuadamente. Además, si contemplamos una embarcación o un buque de pesca la integración de las máquinas y equipos con las personas es aún menor que en un buque mercante por lo que el rol del pescador es aún más clave.
En una embarcación o buque de pesca la actividad esencial se realiza a bordo, esto es se navega y se faena a la vez, durante una gran parte del viaje. Ahí se genera un problema mayor porque la “máquina”, esto es la persona, tiene que atender a varias tareas simultáneamente y eso tiene mucho mérito. Ello nos lleva a que podemos empezar a ver al pescador de otra manera ya que es capaz de corregir alteraciones pequeñas casi en cada momento. Con ello podemos pensar que “trabajo como se hace” puede superar al “trabajo como te imaginas” ya que la persona ha sido capaz de corregir esas pequeñas variaciones para realizar su trabajo en condiciones más o menos duras y se ha adaptado evitando errores y muchos accidentes. Es decir, el pescador pasa a ser el ajustador de pequeñas cosas.
Esas pequeñas variaciones, en caso de que estas fueran excesivas, nos darían las pistas de un posible problema que podría desencadenar en un incidente. Sería el momento de pararnos a considerar en qué no hemos pensado y preguntar a los pescadores cómo se puede mejorar. ¿Cómo actúas cuando sucede algo y cuan previsible es tu entorno?¿Hay cosas que tienes que tolerar o a las que te tienes que adaptar en exceso cuando sales a la mar?¿Cómo te has preparado para salir a la mar?¿Qué haces si te falta información? ¿Has echado de menos algo? ¿Cuál es la manera de hacer tu trabajo? Las repuestas a estas preguntas y otras similares permiten darse cuenta de la excesiva variabilidad de una situación y por tanto de cómo debemos reducirla gracias al “factor humano”.
Ahí surge una nueva filosofía que es la de pensar que hay muchas actividades que se hacen bien cada día a bordo, que hay que aprender de eso que se hace correctamente y desde ahí entender por qué ha ido bien esa marea y hacer que más cosas vayan bien a bordo.
Existen varias metodologías para recoger toda esta información. Mi favorita es el que trata de conocer cómo los pescadores desarrollan su trabajo y aprenden unos de los otros, pero significa abstraerse y preguntar mucho sobre los aspectos prácticos. Esto nos permite conocer muchos mas acontecimientos a bordo que los que nos aporta la investigación de accidentes, consolidar lo que conocemos y fijarnos en el todo, contribuyendo a tener una visión horizontal. Todo lo anterior no deja de lado la necesidad de investigar también los accidentes desde la perspectiva tradicional que hace una disección de aspectos muy concretos, aunque obligue a tener una gran base de datos para poder extraer conclusiones, cosa que no suele suceder. Pero el esfuerzo a realizar es muy grande y corre el riesgo de volver a considerar al hombre como una máquina y llevar al error humano. Es decir, se ha de trabajar de un modo complementario.
La pregunta final es quien está más cerca de poder actuar en la línea de centrarse en el “factor humano”. Creo que corresponde a quienes viven más de cerca el sector, posiblemente los propios pescadores y a una Administración que sea les sea accesible.
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